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刑事附带民事诉状

刑事附带民事诉状

原告人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、

家庭住址、    联系方式

被告人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、

   家庭住址、    联系方式

案由:(罪名、赔偿)

诉讼请求:

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由:

·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源,证人姓名和住址:

此致

ΧΧ人民法院

附:本诉状副本   份

                      附带民事诉讼原告人:

                                  年 月 日


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